Wypadki komunikacyjne mogą często prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, co wiąże się z podjęciem kosztownego leczenia. Wiele osób zastanawia się wówczas, czy ubezpieczyciel pokryje z OC koszty prywatnego leczenia po wypadku. W niniejszym artykule przyjrzymy się przepisom prawa oraz orzecznictwu, aby wyjaśnić Państwu, jakie wydatki poszkodowanego związane z leczeniem po wypadku są objęte polisą OC, a także jakie warunki muszą być spełnione, aby skutecznie uzyskać odszkodowanie za prywatne leczenie po wypadku.
Czy poszkodowany w wypadku może żądać od ubezpieczyciela zwrotu kosztów prywatnego leczenia?
Żądanie wypłaty odszkodowania za zwrot kosztów leczenia prywatnego po wypadku komunikacyjnym znajduje swoją podstawę prawną w art. 444 §1 kodeksu cywilnego. Zgodnie z przywołanym przepisem: „W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty.”
Powyższa regulacja prawna dotyczy roszczeń przysługujących poszkodowanemu czynem niedozwolonym, których przedmiotem jest żądanie pokrycia uszczerbku majątkowego doznanego na skutek szkody na osobie w postaci uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. Rozumienie pojęcia uszkodzenia ciała nie powinno w praktyce budzić większych problemów, gdyż jest ono intuicyjnie rozumiane jako naruszenie integralności cielesnej człowieka. Z kolei rozstrój zdrowia może być związanym z uszkodzeniem ciała, ale może też występować jako następstwo innych stanów faktycznych niż szkoda na osobie związana z naruszeniem integralności cielesnej.
Za dominujące w orzecznictwie i piśmiennictwie należy uznać stanowisko wskazujące, że pojęcie wszelkich kosztów należy interpretować szeroko. Będą to zatem przede wszystkim koszty leczenia, tj. koszty pobytu w szpitalu, konsultacji u specjalistów, dodatkowej opieki pielęgniarskiej, koszty opieki sprawowanej nieodpłatnie przez osoby bliskie, specjalistycznej diety, wydatki na lekarstwa, środki opatrunkowe, koszty zakupu protez lub innych specjalistycznych urządzeń (np. wózka inwalidzkiego), wydatki na rehabilitację itp., koszty opieki i pielęgnacji po wyjściu ze szpitala.
Nie budzi także większych wątpliwości, że pojęcie wszelkich kosztów z komentowanego przepisu obejmuje nie tylko koszty dojazdów poszkodowanego do placówek medycznych, wizyt lekarskich itp., lecz także koszty odwiedzin osób bliskich w szpitalu oraz pomocy w sprowadzeniu poszkodowanego do domu. Zgodzić należy się także ze stanowiskiem, że dobrowolne świadczenia osób trzecich na rzecz poszkodowanego nie powinny co do zasady pomniejszać należnego odszkodowania od sprawcy, albowiem ich celem nie jest z reguły zwolnienie osoby odpowiedzialnej od obowiązku naprawienia szkody, lecz nieodpłatne przysporzenie korzyści poszkodowanemu. Dotyczyć to może także i środków przekazywanych przez fundacje, zwłaszcza gdy taka jest intencja ofiarodawców.
Co więcej poszkodowany jest uprawniony również do żądania zwrotu kosztów skorzystania ze świadczeń nieobjętych ubezpieczeniem zdrowotnym refundowanym przez NFZ (np. pobytu w prywatnej klinice lub wizyt u specjalistów), jeżeli służba zdrowia finansowana z Narodowego Funduszu Zdrowia nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego procesu diagnostyczno-terapeutycznego, choćby ze względu na długotrwałość oczekiwania na odpowiednie świadczenie.
Zasadę refundacji kosztów prywatnego leczenia potwierdza także uchwała Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2016 r. w sprawie o sygn. akt: III CZP 63/15, podjęta w składzie 7 sędziów, w której Sąd Najwyższy orzekł:
„Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych”.
Sąd Najwyższy w swoim orzeczeniu ponadto wskazał, iż ograniczenie dostępu do usługi medycznej w Polsce i przyjęcie kryteriów szansy powrotu do zdrowia mogą uzasadniać skorzystanie przez poszkodowanego z prywatnego leczenia po wypadku komunikacyjnym poza granicami kraju i to nie tylko w krajach Unii Europejskiej.
Czy zasadne jest żądanie pokrycia przez ubezpieczyciela przyszłych kosztów leczenia po wypadku?
Żądanie pokrycia przez ubezpieczyciela przyszłych wydatków związanych z leczeniem i rehabilitacją jest zasadne w świetle art. 444 § 1 kodeksu cywilnego zdanie drugi, który stanowi, że „ Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu”.
Jeżeli poszkodowany został skierowany na zabieg operacyjny lub zabiegi rehabilitacyjne, które nie są refundowane przez NFZ, może żądać od ubezpieczyciela wypłaty z góry sumy potrzebnej na pokrycie kosztów tego zabiegu. W takiej sytuacji należy przedstawić wycenę usługi lub powołać się na cennik dostępny np. na stronie internetowej placówki, w której zabieg ma zostać przeprowadzony. Chodzi również o zabieg plastyczny lub estetyczny redukcji blizn, jakie pozostały po zagojeniu się ran powstałych na skutek wypadku komunikacyjnego.
Pomoc prawna w uzyskaniu odszkodowania za prywatne leczenie po wypadku – Adwokat Rzeszów
W sytuacji, gdy ubezpieczyciel nie chce dobrowolnie zwrócić kosztów prywatnego leczenia w postępowaniu likwidacyjnym jedynym wyjściem pozostaje skierowanie sprawy na drogę postępowania sądowego, o czym przekonał się Klient Kancelarii Adwokackiej TOKLES.
Kancelaria Adwokacka TOKLES wytoczyła w imieniu Klienta przed Sądem Rejonowym w Rzeszowie powództwo o wyłożenie z góry kosztów leczenia. W toku procesu poszkodowany zdecydował się wykonać zabieg operacyjny w prywatnej klinice. Po operacji Klient wrócił do pełni zdrowia, a także aktywnego trybu życia. W celu usunięcia wszelkich wątpliwości związanych z formułowaniem w sposób prawidłowy roszczeń oraz skutecznego dochodzenia roszczeń odszkodowawczych należy zasięgnąć pomocy skutecznego adwokata z Kancelarii Adwokackiej TOKLES. Skorzystanie z profesjonalnej pomocy prawnej na wczesnym etapie likwidacji szkody pozwoli na uniknięcie stresu w nierównej walce z ubezpieczycielem i efektywne zakończenie sprawy.
Ubezpieczyciel ma obowiązek pokrycia wszelkich kosztów leczenia po wypadku, w tym również tych związanych z prywatną opieką medyczną.
Podsumowując należy podkreślić, że poszkodowany w wyniku wypadku komunikacyjnego lub wypadku drogowego może skorzystać z pomocy medycznej oferowanej przez prywatne placówki oraz żądać zwrotu poniesionych kosztów prywatnego leczenia lub zgłosić żądanie wyłożenia z góry środków na leczenie, które nie zostało jeszcze rozpoczęte. W sytuacji, gdy leczenie pozostaje w związku ze skutkami wypadku, towarzystwo ubezpieczeń będzie zobowiązane dokonać refundacji wydatków. Jeżeli tego nie uczyni na etapie postępowania likwidacyjnego, zobowiąże go do tego sąd w orzeczeniu kończącym postępowanie sądowe.
Zaznaczamy, że powyższy artykuł ma jedynie charakter informacyjny i ogólny, nie stanowi porady prawnej ani opinii prawnej w konkretnej sprawie.
Jeśli chcesz uzyskać odszkodowanie za prywatne leczenie po wypadku skorzystaj z pomocy Kancelarii Adwokackiej TOKLES. Zapraszamy na bezpłatną konsultację, podczas której przeanalizujemy Twoją sprawę.
Skontaktuj się z nami telefonicznie: +48 782 472 482, za pośrednictwem e-mail: kancelaria@tokles.pl lub umów się na konsultację korzystając z formularza kontaktowego, dostępnego na stronie.
